OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA - Estratificação do Risco Cardiovascular.

Uma mulher de 33 anos procura seu médico com queixa de ganho de 12 kg nos últimos 12 meses, após sua segunda gestação. Refere que tem preferência por doces, não faz lanches, passa o dia trabalhando e come mais à noite, quando chega em casa. É sedentária e nega tabagismo. Gesta 3 para 3 e teve depressão pós-parto na sua segunda gestação, mas não nessa última. Sua mãe é diabética e seu pai morreu aos 57 anos de infarto agudo do miocárdio. Sua irmã tem hipotireoidismo. Ao exame: peso 89kg, estatura 155 cm, PA 140 x 85 mmHg, cintura 97 cm, quadril 103 cm, tireóide discretamente aumentada, elástica, firme, heterogênea. Presença de acantose nigricans em axila e pescoço; estrias esbranquiçadas em abdome, que ela afirma que apareceu após a gestação. Traz os seguintes exames: glicemia 102 mg/dl; colesterol total 225 mg/dl; triglicerídios 188mg/dl; HDL 33mg/dl; TSH 2,2 mU/l.

Análise do Caso

Mulher jovem, multípara, obesidade grau 2 (IMC=37 kg/m2 com relação cintura-quadril elevada = 0,94), com diagnóstico de síndrome metabólica (segundo IDF): obesidade abdominal (cintura > 80 cm) + dislipidemia mista (colesterol total elevado, HDL baixo e triglicerídeos elevado) + glicemia de jejum alterada (com clínica de resistência insulínica [RI] = acantose nigricans) + elevação da PA. Apesar da história familiar de tireopatia e da tireóide estar aumentada à palpação, apresenta TSH normal.

Utilizando o escore de Framingham, a paciente é estratificada da seguinte maneira:

Entretanto, a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia 2007, reconhecendo que grande parte dos eventos coronarianos, principalmente em indivíduos mais jovens e entre as mulheres, é subestimada pelo escore de Framingham, especialmente quando em nível baixo ou intermediário, optou por utilizar outros marcadores de risco – que, quando presentes, poderiam contribuir para a identificação de uma situação de risco maior. Neste caso, os indivíduos de baixo risco, ou de risco intermediário, seriam reclassificados para uma categoria de risco imediatamente superior - para risco médio ou alto, respectivamente.

Entre os agravantes de risco, encontra-se a Síndrome Metabólica. Assim, a paciente acima apresenta um risco intermediário de infarto e morte por DAC em 10 anos. Resumindo, as metas lipídicas para ela são:

• LDL-colesterol: < 130 mg/dL
• HDL-colesterol: ≥ 50 mg/dL
• Colesterol não HDL: < 160 mg/dL
• Triglicerídeos: < 150 mg/dL

• Obs: caso confirme um diagnóstico de DM2, a paciente é estratificada como alto risco e as metas são modificadas.

Com relação à avaliação complementar:

• Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) - a paciente possui vários fatores de risco para o DM2: glicemia de jejum alterada, história familiar de diabetes, obesidade, HAS, dislipidemia. Ainda apresenta acantose nigricans (RI) e é sedentária. Seria importante questionar sobre o peso de nascimento dos filhos (macrossomia?).

• Ultrassonografia (USG) de tireóide e anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina - não é indicação formal a avaliação tireoideana. Entretanto, existem indícios de tireoidopatia, como a Tireoidite de Hashimoto.

• Hipercortisolismo: cortisol livre urinário / cortisol pós 1 mg de dexametasona - Clinicamente, a paciente apresenta somente a obesidade e a elevação da pressão arterial. As estrias são brancas e não violáceas, que seriam típicas da Síndrome de Cushing. Dessa forma, a avaliação do hipercortisolismo não é obrigatória nesta etapa da consulta.

• USG de abdome superior e dosagem de transaminases - pela história de obesidade abdominal e acantose nigricans, apresenta risco de esteatose hepática não-alcoólica (NASH). É um diagnóstico de co-morbidade importante e útil na escolha da terapia medicamentosa.

• Insulinemia e glicemia de jejum / cálculo do HOMA-R - a avaliação laboratorial da RI pelo cálculo do HOMA não é indicada na prática clínica. É útil em centros de pesquisas. Clinicamente, a paciente já apresenta acantose nigricans que indica a RI, independente do valor do HOMA-R.

Os objetivos do tratamento da paciente (considerando que o TOTG não revelou DM2) incluem:

Instituição de uma dieta saudável

• Adequar as calorias ao gasto energético
• Cálculo do VET (valor energético total) = peso ideal (IMC=25 e alt=155 cm  60 kg) X grau de atividade física (leve = 30 kcal/kg/dia) = 1800 kcal
•  Fracionamento: 5 a 6 refeições ao dia
•  Limitar gordura saturada (< 10% calorias totais)
•  Incentivar peixes, carnes magras, aves
•  Leite e derivados desnatados
•  Diminuir ácidos graxos trans (gordura hidrogenada)
•  Incrementar carboidratos complexos (grãos)
•  Incentivar verduras, legumes, frutas
•  Evitar açúcar (sacarose): utilizar adoçantes
•  Moderar consumo de sal (< 6 g/dia)
•  Limitar álcool (máximo uma dose/dia)

Incentivar a prática de exercícios físicos

• Objetivo:

• Mínimo: 30 minutos de exercício moderado 3 a 5 dias por semana
• Ideal : diariamente

• Atividade física recomendada:

• Atividade aeróbica a 40% - 60% da freqüência cardíaca máxima
• Há benefícios adicionais com atividade acima de 60%, 20 - 40 minutos, 3 a 5 dias/semana
• Treinamento de resistência com 8-10 exercícios diferentes, 10-15 repetições, 2 dias/semana
• Exercícios de flexibilidade
• Incrementar atividade física diária

Obtenção e manutenção do peso ideal

• Objetivo

• IMC 18,5 – 24,9 Kg/m2 [IMC = P (kg) ÷ altura ( m)2]

• Intervenção recomendada:

• Iniciar dieta e atividade física para atingir IMC 18,5 - 24,9 kg/m2
• Objetivo: diminuir 10% do peso no primeiro ano
• Objetivo da circunferência abdominal é ≤ 80 cm para mulheres

• Intervenção medicamentosa: A mudança de estilo de vida (MEV) pode ser instituída e reavaliada após três meses. Entretanto, a paciente apresenta um IMC de obesidade grau 2, havendo indicação do uso concomitante de medicação.

Opções terapêuticas:

• Derivados de anfetamina: apesar da idade (jovem), a paciente apresenta uma HAS leve, que pode piorar com este grupo medicamentoso.

• Orlistat: melhora perfil lipídico e glicídico, podendo diminuir a cintura abdominal (Estudo Xendos). Tem que avaliar o ritmo intestinal e a ingesta de gordura da paciente.
• Sibutramina: é a droga de escolha. Como sacietógeno, pode trazer benefícios para a paciente na perda de peso. Iniciar com 10 mg, titulando para 15 e 20 mg (máximo).
•  Rimonabanto: liberado há poucos meses no Brasil, tem a indicação para pessoas como essa paciente: obesidade com Síndrome Metabólica. Estudos (série RIO’s) mostram o benefício na melhora metabólica e na diminuição da cintura abdominal. Entretanto, a paciente apresenta um
histórico prévio de depressão. Não é uma contraindicação absoluta no caso dela, mas precisa uma avaliação psiquiátrica adequada.

Controle metabólico

• Orientação dietética para hipercolesterolemia
• Laticínios
• leite e iogurte desnatados, queijos magros
• evitar manteiga, nata e creme de leite
• Gorduras
• evitar gordura animal (ácidos graxos saturados)
• restringir gordura vegetal hidrogenada:
– entre as margarinas preferir as cremosas
• restringir alimentos ricos em colesterol
– gema de ovo
– fígado
– miolo
• usar óleo monoinsaturados
– canola
– oliva
• evitar óleo de coco e dendê
• Carnes
• carnes magras
• retirar a gordura antes de cozinhar
• preparações com pouca gordura
– grelhados
• incentivar o consumo de peixe
• evitar embutidos
– alternativa: presunto e salsicha de aves
• Carboidratos
• preferir carboidratos complexos
• aumentar o consumo de fibras solúveis
– aveia, maçã
• Legumes, verduras e frutas
• ricos em antioxidantes
• incentivar o consumo
• Produtos de panificação
• cuidar com o conteúdo de gordura hidrogenada
• Álcool
• aumenta o HDL
• não incentivar o consumo
• efeito benéfico do suco de uva

Obs1: como a paciente apresenta um risco intermediário, é possível realizar a MEV e reavaliar após três meses. Se as metas de controle não forem atingidas, existe a indicação de iniciar estatina.

Controle da pressão arterial:

• Objetivo:
• PA < 130/80 mmHg
• Intervenção Recomendada
• Mudanças do estilo de vida (MEV)
• Adicionar medicação anti-hipertensiva se o objetivo de PA não for atingido com as MEV
• Terapêutica individualizada
• Considerar doenças co-existentes